Guide pratique
Modèle de bilan kiné : la structure du bilan initial
Un bilan initial se rédige une fois par prise en charge, et il engage toute la suite : le médecin le lit, les collègues du cabinet s’y appuient, la rééducation s’y réfère. Pourtant beaucoup de kinés repartent d’une page blanche à chaque nouveau patient. Cette page donne une structure complète, section par section, avec un extrait rédigé que vous pouvez adapter à votre propre modèle.
À quoi sert le bilan initial
Le bilan initial kinésithérapique est le document prescrit qui ouvre le programme de rééducation. Il constate l’état de départ, fixe les objectifs et décrit la méthode. Dans un cabinet de groupe, c’est aussi le document qui permet à un collègue ou à un remplaçant de reprendre le patient sans tout redemander. Bien structuré, il se rédige en une quinzaine de minutes ; mal structuré, il se réécrit le soir, loin du cabinet.
Les sections d’un bilan complet
L’ordre ci-dessous suit la logique clinique : qui est le patient, pourquoi il vous a été adressé, ce que l’examen constate, ce que vous en concluez, ce que le traitement propose.
Section 1
Patient et cadre
Le patient figure par ses initiales ou un pseudonyme, jamais par son nom complet. Viennent ensuite le motif de la prescription, la zone traitée et le contexte de la prise en charge.
Section 2
Antécédents et histoire
Ce qui compte cliniquement : chirurgies, pathologies, traitements en cours, épisodes précédents sur la même zone, mode de vie quand il éclaire la douleur.
Section 3
Examen clinique
Inspection, palpation, bilan articulaire en degrés (flexion, abduction, rotations), bilan musculaire, tests spécifiques et douleur notée EVA sur 10. Chaque chiffre se compare au côté sain quand il existe.
Section 4
Diagnostic kinésithérapique
La synthèse : ce que vous observez, ce que cela signifie fonctionnellement, et ce qui fait obstacle à la reprise. C’est la section que le médecin prescripteur lit en premier.
Section 5
Objectifs et plan de traitement
Des objectifs mesurables (regagner 40° d’abduction, EVA sous 3/10), les techniques prévues, la fréquence des séances et la durée envisagée.
Un extrait rédigé
Exemple fictif, pour une épaule douloureuse. Chaque ligne donne un fait mesuré, pas une impression.
Exemple
Patient : M. D. (initiales). Épaule droite, 6 semaines d’évolution.
Abduction 95° (côté sain 170°). Rotation externe 40°. EVA 6/10 en élévation au-delà de 90°.
Test de Neer positif. Point douloureux sur la grosse tubérosité.
DKF : déficit d’amplitude par douleur, hypothèse d’une atteinte de la coiffe. Objectif : abduction 140°, EVA sous 3/10 en 4 semaines.
C’est ce format — des chiffres, des tests, une phrase de synthèse — qui se relit vite six semaines plus tard, au moment du compte rendu de fin de traitement.
Trois erreurs qui coûtent du temps
- Repartir d’une page blanche à chaque patient, au lieu d’un modèle avec vos sections et vos tests préférés déjà en place.
- Noter le nom complet du patient dans le document, alors que des initiales suffisent et protègent tout le monde.
- Rédiger le bilan le soir dans un traitement de texte, loin des notes prises entre deux patients — c’est là que les chiffres se perdent.
Un modèle à votre image
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